A lesão de cartilagem e a artrose da porção interna do joelho (medial) geralmente acomete pessoas com as joelhos arqueados (“em varo”). Os tratamentos não-cirúrgicos incluem o uso de órteses, palmilhas e medicamentos.
A cirurgia de osteotomia permite modificar o eixo da perna, sendo utilizada para tratar pessoas com lesões de cartilagem, em algumas situações de lesões de ligamento e para pessoas com desgaste (artrose da parte interna do joelho). No caso dos pacientes com artrose medial (desgaste da parte interna), a osteotomia tibial pode ser uma boa opção cirúrgica para os pacientes com maior demanda, em que uma artroplastia parcial do joelho não é uma boa opção de tratamento. Trata-se de uma opção que preserva o joelho, pois baseia-se na descompressão da área lesada ao modificar o eixo de carga da perna. Neste procedimento, não há substituição de partes do joelho como nas próteses. Na realização desta cirurgia, alguns fatores são levados em consideração, destacando-se: – tamanho da correção cirúrgica a ser realizada – formato da tíbia – estado da articulação do joelho – estado da patela Explicação sobre a técnica cirúrgica Existem diversas técnicas cirúrgicas para realizar a osteotomia tibial.
Neste texto, iremos discorrer sobre a mais comumente utilizada por nós. A cirurgia de osteotomia tibial em “cunha de abertura” consiste na correção do eixo da perna com a realização de um pequeno corte no osso. A figura abaixo ilustra como esta correção é realizada. Para preencher a área aberta para a esta correção, utilizamos enxerto osso, na maioria das vezes obtido do próprio joelho a ser operado. Em alguns poucos casos, quando a quantidade de osso necessária é maior, realizamos uma pequena incisão na bacia para obter esse enxerto.
Internação Hospitalar
Este procedimento cirúrgico geralmente leva ao redor de duas horas, sendo realizado com anestesia peridural. Este tipo de anestesia permite um bom alívio da dor nas 36 a 48 horas subserquentes ao procedimento. Assim, com o uso de medicamentos adequados, o controle da dor e do desconforto é muito eficaz. O período de internação geralmente é de três a cinco dias, variando de acordo com os sintomas do paciente nos dias seguintes a operação. O paciente irá de alta do hospital com uso de uma joelheira longa em extensão e utilizando um par de muletas para andar. Nas primeiras seis semanas, deve-se andar apenas tocando levemente ao solo com o pé do lado operado. Quando disponível, a utilização de um equipamento auxiliar de movimentação contínua (CPM) ajuda na recuperação. Este tipo de equipamento não é obrigatório, mas facilita a realização dos exercícios de flexão e extensão do joelho.
Durante a internação e após a alta hospitalar, utilizamos medicamentos para prevenir a ocorrência de trombose venosa profunda (formação de coágulos nas veias das perna). Este remédio pode ser administrado por via oral ou por injeções na barriga. Nós decidiremos qual o melhor método para o seu caso e prescreveremos o remédio na alta do hospital. Após a alta hospitalar Será necessária a utilização de remédios para analgesia por um período de duas a três semanas. Nessa fase inicial, após a primeira semana, nós sugerimos evitar o uso de medicamentos anti-inflamatórios para não atrapalhar a cicatrização (consolidação) do osso. Os remédios para prevenir trombose são utilizados por três semanas. Você deverá iniciar fisioterapia nas primeiras semana após a cirurgia. A fisioterapia terá objetivo de melhorar a movimentação do joelho, fortalecer a musculatura da coxa e treinar a deambulação. Ao redor da oitava semana, poderemos iniciar exercícios mais intensos como elípticos, bicicleta e natação. Realizaremos retornos a cada duas semanas para acompanhar a cicatrização da pele. A cicatrização do osso (consolidação) é monitorada com a utilização de radiografias realizadas a cada quatro semanas. Geralmente, entre a sexta e a oitava semana, podemos progredir com o aumento da carga. Em algumas pessoas em que a correção não é muito grande ou quando decidimos conjuntamente com o paciente utilizar uma placa maior, é possível acelerar o momento em 50%. Geralmente, ao redor da décima semana, podemos dispensar o uso de muletas, utilizando-se uma bengala até a consolidação completa e obtenção de bom fortalecimento da musculatura.
Riscos da Cirurgia
Apesar de raros, é importante que nós citemos os riscos inerentes a esse procedimento cirúrgico de osteotomia. Saber os riscos do procedimento auxilia na prevenção destes, minimizando as chances de ocorrer alguma complicação. a) Síndrome Compartimental A síndrome compartimental é uma complicação rara e que pode ser prevenida se observados cuidados adequados no pós operatório. Esta complicação decorre do aumento da pressão internamente a perna, reduzindo a circulação de sangue local. A utilização de um dreno para esvaziar o sangramento do osso após a cirurgia ajuda a evitar que esta síndrome aconteça. Além disso, devemos ser informados sempre que houver suspeita de estar iniciando uma síndrome compartimental. Os principais sinais são dor muito intensa que não melhora com o uso de medicamentos, piora significativa da dor ao movimentar o tornozelo, formigamento e/ou alteração da sensibilidade. Caso inicie uma síndrome compartimental, podemos prevenir que cause sequela na musculatura realizando um procedimento cirúrgico de urgência para reduzir a pressão da perna. b) Trombose venosa profunda ou coágulo – para prevenir a formação de coágulos, o paciente deve movimentar constantemente o tornozelo. Além disso, utilizamos medicamentos com intuito de reduzir esta complicação. c) Hematoma- Coleção de sangue dentro da cicatriz ou da perna d) Infecção – para reduzir a chance de infecção, utilizamos medicamentos antibióticos no momento da cirurgia g) Não consolidação (cicatrização) da fratura – esta complicação decorre da biologia do paciente, sendo influenciada principalmente por aspectos nutricionais e pelo tabagismo. Assim, fumar nos meses anteriores e imediatamente posteriores a uma cirurgia de osteotomia é muito prejudicial. Sugerimos realizar uma dieta balanceada, incluindo vitamina C e D. h) Formigamento e Dormência– a ocorrência de dormência na porção lateral (externa) da incisão é muito comum, pois alguns ramos nervosos sensitivos precisam ser seccionados durante o procedimento. A maior parte da sensibilidade retorna entre um seis meses e um ano após a cirurgia.
Resultados Clínicos Esperados nos Pacientes com Artrose
Geralmente é necessário um tempo de aproximadamente seis a nove mess antes do paciente obter benefícios da osteotomia. A maioria dos paciente relata uma melhora de aproximadamente 80 a 90% da dor nos cinco anos iniciais após a cirurgia. O resultado geralmente diminui após cinco anos, com aproximadamente 60% dos pacientes relatarem estar com pouca dor após oito anos. Depois de dez anos da cirurgia, ao redor de um terço dos pacientes necessita realizar outro procedimento para tratamento da artrose, geralmente um cirurgia de prótese do joelho. A grande vantagem da osteotomia é que nos anos após a cirurgia, o paciente pode realizar atividades de maior demanda, podendo participar de esportes e de atividades por sobrecarga. Assim, muitas vezes, o paciente “ganha” ao redor de dez a quinze anos de esporte mais intenso se comparado a realização imediata de uma ciruriga de prótese de joelho.
Fonte: CirurgiadoJoelho.com
